
כיצד ארגונים מובילים מנהלים כשלים לאורך מחזור החיים של המוצר והופכים אותם ללמידה
בכל מערכת מורכבת יתרחשו כשלים. השאלה החשובה אינה האם יתרחש כשל – אלא כיצד הארגון יגיב אליו.
ארגונים מתקדמים אינם מסתפקים בתיקון התקלה. הם מתעדים אותה, מנתחים את גורמיה, מוודאים שהפעולות המתקנות בוצעו ובוחנים האם חל שיפור לאורך זמן.
זוהי בדיוק מטרתה של מתודולוגיית FRACAS – Failure Reporting, Analysis and Corrective Action System.
FRACAS הוא תהליך שיטתי לניהול כשלים לאורך כל מחזור החיים של מוצר או מערכת. התהליך כולל:
כך הארגון לומד מכל תקלה ומשפר באופן מתמיד את ביצועיו.
כאשר כשלים אינם מתועדים ומנותחים, הם נוטים לחזור. FRACAS מאפשר:
במערכת תחבורה מסילתית התגלו מספר תקלות חוזרות במערכת הדלתות.
במקום לטפל בכל אירוע בנפרד, הוחלט להפעיל תהליך FRACAS. לאחר ניתוח הנתונים התברר שכל האירועים התרחשו בתנאי לחות גבוהים.
שינוי קטן באטימה של אחד הרכיבים פתר את הבעיה באופן קבוע. ללא תהליך FRACAS, ייתכן שכל תקלה הייתה מטופלת באופן נקודתי בלבד.
שני הכלים משלימים זה את זה:
כאשר משלבים את שתי המתודולוגיות, מתקבלת מערכת למידה רציפה שמפחיתה סיכונים ומשפרת אמינות לאורך זמן.
FRACAS אינו רק כלי לדיווח על תקלות. זו מתודולוגיה שמאפשרת לארגון ללמוד, להשתפר ולהפוך כל כשל להזדמנות לשיפור.
תובנה מד"ר זיגמונד בלובבנד
“כשל שאינו מנותח יחזור. כשל שמנותב נכון הופך לשיפור.”
ידעון זה מבוסס על ידע מקצועי, ניסיון מעשי וחומרי לימוד של ALD Advanced Solutions, ובהשראת ספריו ופרסומיו של ד"ר זיגמונד בלובבנד.